"Скоро мы забудем о разграничении на государственные и частные больницы": интервью с Павлом Ковтонюком

За прошлый год в стране запустили Национальную службу здоровья, а украинцы начали подписывать декларации с терапевтами, семейными врачами и педиатрами. Это первый этап медреформы. Впереди – реформирование "скорой помощи", работа специализированной и высокоспециализированной медицины. Также в 2019-м Минздрав запустит новые электронные инструменты: электронный рецепт, карточку пациента и направление.

Подробно об изменениях, которые ждут медицину, сайту "Сегодня" рассказал заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.

В первой части интервью читайте, что у Минздрава получилось в  2018-м, а что нет. Как ведомство собирается ввести бесплатные роды и диагностику?  И зачем для работы врачом нужна будет лицензия?

"Уже в любом регионе страны можно увидеть зарплату семейного врача в 15, 17, 20 тыс. грн"

- Хочется узнать об итогах медреформы-2018. Проделана большая работа, и все ли удалось? Например, мне кажется, что частные заведения не очень спешили заключать соглашения с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ).

- Начну подводить итоги года именно с достижений, ведь они превзошли наши ожидания. Например, было неизвестно, как люди отреагируют на возможность выбирать семейных врачей, терапевтов и педиатров. Мы думали, что это будет длительный процесс, и в лучшем случае этим правом воспользуются 2-3 миллиона украинцев, остальные оставят все, как было. На данный момент своего врача выбрало почти 24 млн человек. Затем реакция медицинских работников на новую систему финансирования, "привязывающую" доход к работе, к реальному количеству людей, которых обслуживает тот или иной медработник. В таких условиях они начали активно говорить со своими пациентами, стали работать так, чтобы люди начали им доверять и заключать декларации. Это привело к увеличению доходов медиков первички. Уже в любом регионе страны можно увидеть зарплату семейного врача в 15, 17, 20 тыс. грн. У нас даже есть рекорд – в Хмельницкой области врачу насчитали 30 тыс. грн.

Относительно медучреждений. Они резко начали подтягивать сервис. Стали замечать, что к ним приходят люди и что им надо создать удобные условия пребывания в учреждении. К примеру, записать на прием по телефону, оборудовать места для ожидания и детских колясок. Заменить регистратуру с окошком, "в которое надо кричать", на рецепцию, где есть человек, который приветливо встречает пациента.

Частные заведения также зашли в систему. Впервые в истории частное заведение может конкурировать за бюджетные средства, предоставляя услуги людям бесплатно. На 2019 год на заключение договоров с НСЗУ подали заявления уже 206 заведений. Причем половина из них – это частные практики, врачи, которые создали ФЛП, также интересный сигнал. А половина – это клиники с именами.

О неудачах. Советская медицинская система сохранялась 25 лет, и соответствующее мышление медработников очень трудно искоренить сразу. Мы до сих пор видим, что местные власти вместе с врачами пытаются "загнать" людей заключать декларации. Развешивали объявления, в которых людям угрожали, что если они не подпишут декларацию, то для них все услуги будут платными или вообще не будут предоставляться, не приедет скорая и тому подобное. У нас есть целая подборка фейковых страшилок, которыми "кормят" украинцев. Часть создают политики разного масштаба, а часть – просто из-за советского мышления. Очень трудно понимают в некоторых регионах и, как ни странно, часто именно в больших городах, что люди сами охотно придут к вам, если вы начнете предоставлять нормальный сервис.

- Анонсировалось, что родильные дома станут бесплатными для гражданок Украины. Но как быть с неофициальными "благодарностями", списками необходимого в родильных отделениях?

- Изменения в стационарах, в том числе и в родильных отделениях, начнутся с 2020 года. Я напомню, что развертывание новой модели финансирования "деньги идут за пациентом" рассчитано на три года. Первый этап, изменения на первичном звене медицинской помощи – 2018 год. В 2019-м мы будем работать со специализированной амбулаторной помощью – это диагностика на уровне поликлиники и поликлинических отделений в больницах. И, наконец, 2020-й – изменения на стационарном уровне.

Принципы везде будут одинаковы. Национальная служба здоровья будет заключать договор с медицинским учреждением. Для специализированных консультативных и стационарных услуг цена будет определяться по-другому, нежели для первичной помощи – там будет оплата за каждую процедуру или за каждый пролеченный случай. И эта цена будет конкурентной, она будет подходить и государственным, и частным заведениям. Только с такими ценами мы начнем эти изменения. И вот, когда тарифы на услуги будут установлены, и НСЗУ будет оплачивать их, то никаких выплат с пациента не потребуется.

Договор с медицинским учреждением будет очень простой: НСЗУ будет платить ту цену, которая включает реальные расходы на предоставление услуги, включая хорошую зарплату врача. Но пациент не должен за эти стандартные услуги платить дополнительно. Все, что вне стандарта, – индивидуальная палата с телевизором, люди, которые "машут опахалом" у пациента – это не медицинская услуга, это дополнительные сервисные услуги.

"Скоро мы вообще забудем о разграничении на государственные и частные учреждения, не будем обращать внимание на форму собственности"

- В 2019-м запускается программа по бесплатной диагностике. Я правильно понимаю, что сейчас врачи направляют на УЗИ и другие исследования в свою поликлинику (или в областную, Охматдет или профильный институт), а в 2019-м будет выбор – можно будет взять направление и обратиться в любое из тех заведений, которые принимают участие в программе? И если, например, в программе бесплатны шесть видов УЗИ, а мне потребуется седьмой вид, то он уже будет за деньги?

- Действующая сегодня система направлений, по которой пациенту следует обращаться только по месту жительства, имеет экономическую логику. Никакой медицинской логики в этом нет. С медицинской точки зрения человек имеет право выбирать место, где ему лучше окажут помощь, а не там, где он живет. Но в старой модели бюджеты выделялись на территории, на койки, которые стоят для определенного населения на определенной территории. И люди должны лечиться в этой больнице, так как средства на них туда уже пошли.

Теперь же мы делаем конкурентный рынок – куда пациент, туда и финансы. Нацслужба здоровья направляет деньги согласно договорам и количеству предоставляемых услуг. Поэтому человек сможет выбирать любое заведение, в том числе и частное, если оно участвует в программе "Бесплатная диагностика". Просто человек идет туда, где есть квалифицированная помощь. Я думаю, скоро мы вообще забудем о разграничении на государственные и частные учреждения, не будем обращать внимание на форму собственности. Это конкуренция за пациента.

Второй вопрос по поводу перечня услуг. Перечень определен так, чтобы подавляющее большинство потребностей, которые могут даже в теории возникать на уровне семейного врача, терапевта, педиатра, были закрыты. Вероятность, что будет услуга, которая нужна пациенту, а ее там нет, очень и очень низкая. Если возникла очень редкая потребность вне его, то высока вероятность, что пациента направят в стационар.

- Но таких дорогостоящих вещей, как, например, МРТ, там нет?

- МРТ не является амбулаторной услугой. То, что в Украине люди бегают и делают МРТ на каждую вирусную инфекцию или для профилактики, не является нормальной практикой. МРТ – это дорогостоящее обследование. И заказчиком этих исследований являются очень узкие специалисты: нейрохирурги, онкологи. Это услуга, которая предоставляется не на уровне первичной или амбулаторной помощи. Поэтому эта услуга не входит в пакет амбулаторных специализированных услуг на следующий (2019-й. – Ред.) год. Но, безусловно, она будет частью (в 2020 году) услуг на стационарах. То же касается и компьютерной томографии.

- Не помню, входит ли флюорография в этот перечень, но у Министерства была риторика, что это несовершенный вид обследования и врач должен определять заболевания легких по другим признакам.

- Речь идет несколько о другом. Рентген легких включен в пакет услуг на следующий год в программу "Бесплатная диагностика". Что имелось в виду, когда мы говорили, что флюорография не является совершенной? Мы имели в виду то, что люди повально делают флюорографию: приводишь ребенка в школу отдавать или устраиваться на работу, а у тебя спрашивают – где флюорография? Ну для чего? Уже давно доказано, что для выявления туберкулеза и других заболеваний легких такой метод несовершенен и используется только в тех случаях, когда пациент в группе риска. Поэтому речь идет об этом, а не о том, что под сомнение ставится сама услуга. Рентгенография легких, конечно, входит в программу на следующий год.

- Но врачи продолжают направлять на флюорографию всех без исключения.

- Это такие практики, которые медленно искореняются. Если врача так учили в университете, а затем он 20 лет практиковал, ему трудно за один день перестать направлять на флюорографию. Но со временем все перейдут на современные стандарты. Мы, со своей стороны, будем вводить финансовые стимулы, чтобы врачи пользовались современными практиками. Например, если врач сделает направление на рентген легких без показаний, эта услуга не будет оплачена НСЗУ.

"В цивилизованных странах индивидуальная ответственность врача – профессиональная, за ошибку и системные нарушения можно потерять лицензию"

- Если у нас будет электронный оборот документов, электронные карты, электронные рецепты, то, в принципе, очень легко будет контролировать, что выписывает врач, который может назначить "фуфломицин" или лекарства, которых нет в нацперечне. Будут ли таким образом проверять врачей?

- Это одна из причин, почему мы не начинаем ни один этап реформы без соответствующих электронных инструментов. Теперь, когда мы оплачиваем медицинскому учреждению конкретную услугу для пациента, и в этой услуге есть стандарт, мы должны проверять, было ли предоставлено то, за что мы заплатили. Как любой человек: когда он что-то купил, он открывает коробочку и проверяет – это то, что я хотел? Или мне что-то другое подсунули? Так и здесь.

- В стационарах понятно, лекарства будут компенсироваться как часть лечения в тарифе. А если врач выписал рецепт и отправил человека лечиться дома, то лекарства придется покупать за свой счет?

- Не совсем, у нас есть программа реимбурсации, она называется "Доступные лекарства". По программе пациент может получать лекарства от гипертонии, бронхиальной астмы и диабета второго типа бесплатно или за небольшую доплату по рецепту врача. В будущем эта программа будет расширяться. Потому что в цивилизованных странах программа реимбурсации покрывает большинство необходимых для людей лекарств. И мы будем двигаться в том же направлении. Врач будет выписывать только электронный рецепт, а в системе не будет "фуфломицинов" и врач не сможет даже их выбрать. Он будет вынужден отдельно писать на бумажке и предлагать пациенту купить "еще вот это". Но тогда возникнут вопросы – "а что вы мне на бумажке пишете?". Доктору придется делать дополнительное усилие, убеждая пациента купить лекарство с недоказанной эффективностью. Более того, пациент должен сам за него заплатить, потому что государство не возмещает стоимость "фуфломицинов". И именно такие механизмы на Западе сдерживают от назначения лекарств с недоказанной эффективностью.

- Европейские врачи рискуют своими лицензиями. Украинские ничем...

- И поэтому в  2019 году мы планируем вводить индивидуальное лицензирование врачей. Уже есть проект концепции индивидуального лицензирования. У нас есть цель за текущий год разработать и подать на принятие в парламент законопроект о лицензировании. Чтобы врач нес профессиональную ответственность за свои действия. Сегодня система совсем другая, она несовершенна – хозяйственную ответственность несет главный врач, потому что он имеет лицензию на хозяйственную деятельность, дальше Уголовный кодекс. За все, что происходит между хозяйственным правом и Уголовным кодексом, за это никто и никакой ответственности не несет. Поэтому в цивилизованных странах индивидуальная ответственность врача – профессиональная, за ошибку и системные нарушения можно потерять лицензию.

Во второй части интервью с заместителем министра здравоохранения Павлом Ковтонюком читайте о том, будет ли в Украине обязательное медицинское страхование? Приедет ли "скорая", если у ребенка высокая температура?  Что ждет медреформу после выборов?